你有沒有想過，一份看似普通的病歷，其實(shí)藏著醫(yī)生最真實(shí)的思考軌跡？
問：為什么醫(yī)生要寫病歷？它真的只是“應(yīng)付檢查”嗎？
不，這是醫(yī)生成長(zhǎng)的日記。我曾見過一位老主任，在病歷本上用紅筆批注：“患者年輕，但有家族史，不能只看指標(biāo)，要警惕隱匿性心肌炎。”——這不是應(yīng)付差事，而是對(duì)生命的敬畏。病歷是法律憑證、教學(xué)素材，更是醫(yī)生與患者的無聲對(duì)話。
問：新手醫(yī)生常犯什么錯(cuò)誤？能舉個(gè)真實(shí)案例嗎？
當(dāng)然。去年有個(gè)實(shí)習(xí)生寫了一份急性闌尾炎病歷，只記了“腹痛3天，壓痛反跳痛陽性”，卻漏了“患者昨夜嘔吐一次，伴低熱”。結(jié)果第二天查房時(shí)，患者突然出現(xiàn)休克跡象——原來是穿孔！后來我們復(fù)盤發(fā)現(xiàn)，若早一步記錄這些細(xì)節(jié)，就能提前干預(yù)。病歷不是流水賬，而是“臨床思維的地圖”。
問：怎么才算“正確書寫”？有哪些關(guān)鍵點(diǎn)？
第一，實(shí)事求是。別怕寫“診斷不明確”，寫“待排急性胰腺炎”比強(qiáng)行定論更專業(yè)；第二，結(jié)構(gòu)清晰：主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃，缺一不可；第三，語言簡(jiǎn)潔但有溫度。比如寫“患者情緒焦慮，反復(fù)詢問病情”，這句比“精神狀態(tài)尚可”更能體現(xiàn)人文關(guān)懷。
問：病歷還能成為“作品”嗎？
當(dāng)然！我認(rèn)識(shí)一位呼吸科醫(yī)生，他把每份典型病例整理成圖文筆記，配上自己畫的肺部解剖圖，發(fā)在小紅書后火了。評(píng)論區(qū)全是患者留言：“原來醫(yī)生這么用心看我！”病歷不僅是記錄，更是溝通橋梁——它讓普通人也能讀懂醫(yī)學(xué)的邏輯與溫度。
結(jié)語：寫病歷，不是任務(wù)，而是修行。每一次落筆，都在訓(xùn)練你的觀察力、判斷力和同理心。下次寫病歷時(shí)，不妨慢一點(diǎn)，多問一句“為什么”，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，病歷這本書，越讀越有味道。
