你有沒有遇到過這樣的情況？醫(yī)生寫病歷像在寫“天書”，字跡潦草、信息模糊，看完后一臉懵：“這到底說了啥？”
別急，2024年最新版《病歷書寫規(guī)范》來了！不僅更清晰，還更人性化。作為一名資深自媒體作者，我整理了幾個真實案例，用問答形式帶你讀懂這份“醫(yī)療界的說明書”。
Q1：為什么新版病歷規(guī)范特別強調(diào)“電子化+結(jié)構(gòu)化”？
舉個例子：去年我在醫(yī)院陪媽媽做體檢，發(fā)現(xiàn)她的一份住院病歷居然有6頁紙，全是手寫！醫(yī)生說：“現(xiàn)在系統(tǒng)升級了，我們得按新標(biāo)準(zhǔn)來。”結(jié)果第二天，護士長告訴我：“以前我們寫‘患者主訴’可能只寫‘肚子疼’，現(xiàn)在必須明確到‘右下腹隱痛3天，伴低熱’。”
你看，結(jié)構(gòu)化不是為了麻煩你，而是讓AI都能讀懂——未來你的病歷可能直接進醫(yī)保系統(tǒng)自動審核，不規(guī)范的記錄會被退回，耽誤治療就太劃不來了。
Q2：門診病歷真的要寫“患者情緒狀態(tài)”嗎？比如“焦慮、緊張”？
當(dāng)然要！這不是多此一舉。我認(rèn)識一位心理科醫(yī)生朋友，她說：“有個病人反復(fù)說自己‘心慌’，但初診時我們只寫了‘胸悶’，后來才發(fā)現(xiàn)是焦慮發(fā)作?！?/p>
新版規(guī)范要求：主訴、現(xiàn)病史、體格檢查都要體現(xiàn)心理狀態(tài)。比如，“患者表情淡漠，語速慢，自述‘活著沒意思’”——這些細(xì)節(jié)，就是診斷抑郁癥的關(guān)鍵線索。
Q3：家屬簽字和知情同意書能省略嗎？
不能！我見過最揪心的案例：一位老人因腦梗入院，家屬不在身邊，醫(yī)生口頭告知病情，但沒簽知情同意書。后來家屬質(zhì)疑：“你們怎么沒告訴我們風(fēng)險？”差點鬧上法庭。
新規(guī)明確：重大手術(shù)、特殊檢查、用藥變更，必須由患者或法定代理人書面簽字。哪怕只是“抽血查肝功能”，也要說明用途、風(fēng)險、后果——這是對患者的尊重，也是醫(yī)生的保護傘。
所以，下次去醫(yī)院，不妨留意一下病歷本上的細(xì)節(jié)：是不是邏輯清楚？有沒有遺漏？有沒有“專業(yè)術(shù)語+通俗解釋”？這些，都是新版規(guī)范落地的溫度。
別再覺得病歷只是“醫(yī)生的事”。它是你健康的“第一份檔案”，更是醫(yī)患信任的起點。轉(zhuǎn)發(fā)給家人看看，一起做個懂病歷的聰明患者吧！
